ÅÍÔÕÐÏ ÁÍÁÖÏÑÁÓ Ðñïò ôï ÓõíÞãïñï ôïõ Ðïëßôç
(ÕÐÏÂÁËËÅÔÁÉ ÁÔÅËÙÓ)
1. ÁÔÏÌÉÊÁ ÓÔÏÉ×ÅÉÁ (Ðáñáêáëïýìå óõìðëçñþóôå ìå ÊÅÖÁËÁÉÁ ãñÜììáôá)
ÏÍÏÌÁ:……………………………………………………………………………………………………………………
ÅÐÙÍÕÌÏ:……………………………………………………………………………………………….……………….
ÏÍÏÌÁ ÐÁÔÑÏÓ:……………………………………………………………………………………………………….
ÄÉÅÕÈÕÍÓÇ: ÏÄÏÓ/ÁÑÉÈÌÏÓ………………………………………………………………………………………
ÐÏËÇ……………………………………………………ÔÁ×. ÊÙÄ………………………………….
ÁÑÉÈÌ. ÄÅËÔÉÏÕ ÁÓÔÕÍ. ÔÁÕÔÏÔÇÔÁÓ /ÄÉÁÂÁÔÇÑÉÏÕ:………………………………………………….
ÔÇËÅÖÙÍÏ:………………………………………………………………FAX:………………………………………..
2. ÄÇÌÏÓÉÁ ÕÐÇÑÅÓÉÁ ÓÔÇÍ ÏÐÏÉÁ ÁÍÁÖÅÑÅÔÁÉ Ç ÊÁÔÁÃÃÅËÉÁ …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ÐÅÑÉÃÑÁØÔÅ ÌÅ ÓÕÍÔÏÌÉÁ ÔÏ ÐÑÏÂËÇÌÁ ÓÁÓ (Ðáñáêáëïýìå óõìðëçñþóôå ìå êáèáñÜ êáé åõáíÜãíùóôá ãñÜììáôá, ìå ìðëå Þ ìáýñï óôõëü, êáé åîçãåßóôå óýíôïìá êáé ìå ôñüðï óáöÞ êáé êáôáíïçôü, ôï ðñüâëçìÜ óáò. Åßíáé áðáñáßôçôï íá áíáöÝñåôå óôïé÷åßá, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá: ôçí áêñéâÞ çìåñïìçíßá êáé ôéò ðåñéóôÜóåéò êÜôù áðü ôéò ïðïßåò áíÝêõøå ôï ðñüâëçìÜ óáò êáèþò êáé ôïí ôñüðï ìå ôïí ïðïßï æçôÜôå íá åðéëõèåß, áí Ý÷åôå Þäç áðåõèõíèåß óôçí áíáöåñüìåíç õðçñåóßá, áí ëÜâáôå áðÜíôçóç, áí Ý÷åôå áóêÞóåé åíäéêïöáíÞ ðñïóöõãÞ Þ áí ç õðüèåóÞ óáò åêêñåìåß åíþðéïí äéêáóôéêÞò áñ÷Þò)………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ÓÕÍÇÌÌÅÍÁ:
1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………….
7. ……………………………………………………………….
ÇÌÅÑÏÌÇÍÉÁ:
ÕÐÏÃÑÁÖÇ
¸íôõðï ÁíáöïñÜò: Áñ÷åßï óå ìïñöÞ word :
http://www.synigoros.gr/docs/forma.doc